南京医保重大改革：今年180个病种“按病种付费” 住院费用实行总额预算管理

交汇点讯  推行住院按总额预算、病种、床日付费管理，门诊试行按人头付费管理。南京市政府12日发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》，旨在更好保障参保人员权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。参保人员患者只要确定诊断及诊疗方式后就可以知道看病所需的医疗费用，医保中心可通过智能监控预测支付资金总量。

选择诊疗方式可预知费用

记者在“方案”中看到，南京市城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员在本市定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用都在享受范围。2018年按病种付费数达到180种以上；2020年医保支付方式改革后将覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，采取全市统一、分级管理的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于260种，住院费用中按项目付费的占比将明显下降。通常情况下，看完了病才知道要付多少钱，如果实行按病种收费，患者只要确定诊断及诊疗方式后就可以知道看病所需的医疗费用。

结算方式——

门诊：完善按人头定额结算。门诊血液（腹膜）透析、门诊精神病等特殊病种的相关医疗费用，实行按人头定额结算，统一定额结算标准；试行门诊按人头定额包干。结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医保门诊统筹，依托基层医疗机构推行门诊按人头定额包干，促进基层医疗机构提供更多优质医疗服务，可在部分区实行部分险种先行试点。明确按人头付费的基本医疗服务包范围，合理确定人头定额包干标准，人头包干标准包括医保范围内所有医疗费用；按服务项目结算。对于门统、门慢、门特等门诊医疗费用，实行按项目结算。

住院：实行总额预算管理。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行总额预算管理，分为一般住院费用和特殊住院费用，一般住院费用实行调控管理结算，特殊住院费用实行按服务项目或定额标准结算。特殊住院费用包括病种定额结算费用、床日定额结算费用、服务项目结算费用等，一般住院费用为上述特殊住院费用以外的住院费用。

推进按病种定额结算

扩大按病种付费范围：儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围；逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入病种定额结算范围。建立费用监测机制，发现结算标准普遍高于或低于实际水平的，及时调查适时调整；推行按床日定额结算。对于精神病、护理等需要长期住院治疗且日均费用较为稳定的疾病，住院医疗费用采取按床日定额结算。

每年初测算医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担情况，推行医保智能监控。

自费控制在住院费用8%内

定点医疗机构不得降低住院标准和空挂住院病人套取医保费用，定点医疗机构应严格控制药品零差价后诊疗、材料费用的不合理增长，参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内。

每到年末一些医院医保病人住院难的事就会发生，此次方案中明确，医疗机构不得以任何理由或借口推诿病人，经查实存在推诿病人的，取消结余奖励，并按定点医疗机构年度考核办法的相关规定予以处理；定点医疗机构应严格控制药品零差价后诊疗、材料费用的不合理增长，参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，切实减轻个人负担，未完成考核指标的，在年度考核时予以扣减。

避免过度治疗 总额预算控制

“方案”中还明确，参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行总额预算管理。据了解，总额预算管理可加强对医疗行为的控制，避免过度治疗，遏制医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端。根据年度医保基金总额控制指标和定点机构的等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药公开、分级诊疗等因素，通过谈判协商，合理确定协议定点医疗机构年度预算总额。预算总额向基层医疗卫生机构、儿童、精神专科医疗机构适当倾斜。其中，定点医疗机构在年度内服务规模、收治结构等发生较大变化，以及其他特殊因素对预算总额有重大影响的，年度决算时，可由市人社、财政、卫生计生、物价等部门共同研究确定。

交汇点记者 董婉愉

编辑: 张红