10亿元参保补助，江苏医保力阻困难群体因病致贫返贫

交汇点讯 10月12日一大早，今年65岁、家住泗阳县卢集镇镇东村的崔兴文就赶到卢集医院。“省里来了医疗专家，我的左眼球肿胀、先天性股骨头坏死都想请他们看看”。“10·17”全国扶贫日前夕，江苏省医保局组织医疗专家到泗阳县开展义诊，宣传医保扶贫政策。

当天前去就诊的贫困户大多是卢集医院院长魏迎祥的熟人。魏迎祥告诉记者，以前农民参保意识不强，有的生了病不及时医治最终导致大病致贫返贫，现在农民有小毛小病都会主动找医生，健康意识强了，是越来越完善的医保政策让贫困户们有了追求更好生活的底气。

10亿元资金助困难群众免费应保尽保

“低收入农户中因病致贫、返贫占比高达40%左右，因病致贫、返贫已成高质量建成全面小康社会必须迈过的‘一道坎’。”江苏省医保局副局长相伯伟说，为搬掉这个“绊脚石”，江苏在将国家明确的低保家庭人员、特困供养人员两类人群进行重点救助的基础上，将救助对象拓展为7类，将建档立卡低收入人口全部纳入救助范围。同时拓展重点救助对象内涵，将“孤儿”拓展为“困境儿童”，把更多困难群众纳入救助范围，防范和减少因病致贫返贫风险。

来自省医保局的数据显示，目前全省基本医保覆盖7848.83万人，其中城乡居民医保参保人员4894.78万人。 352.5万名困难人员参保个人缴费部分获得全额资助，资助金额达10亿元，基本实现重点人员应保尽保。

“三好学生”“优秀学生干部”“讲故事之星”……走进卢集镇颜勒村低保户吴玉花家，空荡荡的客厅中，贴满奖状的一面墙显得格外亮眼。省委扶贫工作队队员、来自省医保局的驻村第一书记李明告诉记者，这些奖状全部来自吴玉花11岁的孙女康念慈。康念慈父亲车祸去世，母亲改嫁，从小就跟着爷爷奶奶生活。“我有心脏病、糖尿病，常年吃药干不了重活，一家人的生计全靠老伴打零工。”今年62岁、患有小儿麻痹症的吴玉花给记者算了笔账：土地流转、务工费加上低保，家里每年收入大概2.1万元，她和老伴每年的医疗费大约1.7万元，“医保能报销9000元左右”。

李明说，如果不是免费参保，颜勒村好几户像吴玉花这样的家庭都将遭遇因病返贫。

“10%”封顶线刚性减少困难群众看病支出

参保人员都知道，医保报销主要针对医保范围内的药品和医疗费用，但就医时常常还要支付不能报销的医保外用药和检查。即便医保范围内报销比例提高，如果医保外医疗费用过多，患者同样不堪重负。

为刚性减轻困难群体看病负担。江苏省医保局会同卫健、扶贫等部门，通过采取控制目录外药品费用、实施多重保障等措施，将低收入人口在县域内定点医疗机构住院的个人自付费用，控制在政策范围内住院总费用的10%以内，以此强化低收入人口“托底保障”。

宿迁市宿城区王官集镇69岁低收入农民曹秀华，因脑出血于去年11月24日至今年3月6日期间在宿迁市人民医院住院治疗，先后花去医疗费用267175元。出院结算时通过基本医保、大病保险、医疗救助等一站式结算报销了240458元，实际报销比例达90%。接受采访时，曹秀华感慨地说，幸亏有医保，不然这么多钱家里根本花不起！ 

 为确保低收入户住院费自付比例严控在10%以内，宿迁还建立起政府主导、商业化运作的低收入农户大病补充保险制度。据宿迁市医保局局长葛翔宇介绍，从去年12月起，凡低收入人口本地住院费用个人自付比例超过10%的部分，组织专家评审，合理部分由大病补充保险进行兜底报销，确保每一例低收入人口本地住院个人自付比例控制在10%以内。“像曹秀华这种情况，经过基本医保、大病保险、医疗救助报销195933元后，还需自付71243元，超过了10%，通过大病补充保险兜底，再报销44525元，最终自付26717元。”

“三重”保障兜住民生底线

让义诊专家感动的是，当他们早上8点赶到现场时，每个专家的摊位前都已经排了至少10个人。江苏省省级机关医院主任医师雷万福告诉记者，专家团队一个早上接待了200多位村民，从就诊情况来看，患者病情主要集中在心脑血管、糖尿病等常见病上，而这些常见病看门诊也能医保报销了。

去年11月，江苏出台政策，明确高血压、糖尿病患者在二级及以下定点医院门诊看病拿药时，其医保报销比例不得低于50%，统筹基金最高支付限额原则上不低于800元。

在义诊现场，今年70岁的卢集镇成河村二组的贫困户赵翠华告诉记者，自己患有糖尿病，以前一年药费要花好几千元，门诊拿药可以报销后家里负担明显减轻。  

统计显示，截至今年8月，全省高血压、糖尿病就诊人数分别达241.9万和103.1万，基金支出分别达到4.2亿元和5.7亿元。除了高血压和糖尿病，很多统筹地区已经将肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）等作为门诊慢性病纳入医保报销范围。

相伯伟表示，医保部门从组建伊始就将医保扶贫放在重要位置，发挥基本医保、大病保险、医疗救助对困难群众的“三重”报销功能，兜住民生底线。目前，全省大病保险政策范围内最低报销比例由50%提高到60%。在此基础上，对救助对象和农村建档立卡低收入人口实施倾斜，报销起付线比普通患者降低50%，报销比例比普通患者提高5到10个百分点。全省大病保险受益人数和基金支出从2016年的31.51万人和14.88亿元，分别增长到2019年的61.71万人和42.37亿元，今年上半年分别达22.27万人和16.64亿元。

对包括低收入人口在内的重点医疗救助对象，其政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险及其他补充保险报销后，享受医疗救助待遇时不设起付线、不限病种，合规医疗费用在年度最高限额内按不低于70%的比例给予救助。2019年全省提供医疗费用救助资金22.1亿元，救助困难群众985.2万人次。今年上半年，共救助困难群众481.5万人次，救助资金总额11.2亿元。

 交汇点记者 黄红芳

编辑: 刘霞